Hoofdstuk 14. Schade aan het bekken en de bekkenorganen

  • Letsel

Bekkenbreuken (algemene bepalingen). Bekkenfracturen zijn goed voor 3-7% van alle botfracturen en houden verband met ernstige schade aan het bewegingsapparaat. Een relatief zwakke plek is de voorste bekkenring. De achterste delen van de bekkenring, vooral in het gebied van de sacro-iliacale synchondrose, zijn beter bestand tegen externe invloeden vanwege het goed ontwikkelde ligamentaire apparaat en de uitgesproken botmassieven. Breuken treden meestal op wanneer de bekkenring in de voorste of dwarsrichting wordt samengedrukt, minder vaak als gevolg van direct letsel, een val van een been, bil, enz. Bij jongeren zijn atleten, scheurfracturen (apofyses) vaak te wijten aan overmatige spanning van de aangehechte spieren (iliacale wervelkolom) botten, ischias, iliacale top).

De lokalisatie en mate van beschadiging van de bekkenring onderscheidt: 1) marginale fracturen van de bekkenbeenderen; 2) breuken van de bekkenbeenderen zonder de continuïteit van de bekkenring te schenden; 3) breuken van de bekkenbeenderen met een schending van de continuïteit van de bekkenring (in de anterieure, posterieure, anterieure en posterieure); 4) acetabulaire fracturen; 5) bekkenfracturen met schade aan de bekkenorganen.

Afb. 96. Bekkenfracturen

Elk derde slachtoffer met een geïsoleerde bekkenfractuur krijgt een traumatische shock; bijna alle slachtoffers van meervoudige en gecombineerde bekkenfracturen (zie meervoudige en gecombineerde verwondingen) worden in het ziekenhuis opgenomen in een toestand van traumatische shock die niet alleen wordt veroorzaakt door de neurogene component van de verwonding als gevolg van irritatie van uitgebreide reflexogene zones, maar ook door enorme interstitiële bloeding (zie traumatische shock, acuut bloedverlies) ) Vaak hangt de ernst van klinische manifestaties af van urineweefselinfiltratie, peritonitis met schade aan de bekkenorganen.

Regionale fracturen. Deze groep omvat fracturen van de iliacale vleugel en apofyses (anteroposterior en anteroposterior bekkenbeenderen, ischiasknobbels), heiligbeen (distaal van het sacro-iliacale gewricht), stuitbeen (figuur 96). Ze hebben een relatief mild klinisch beloop, zelden vergezeld van shock en enorm bloedverlies..

Een fractuur van de iliacale vleugel ontstaat door direct letsel, meestal als gevolg van bekkencompressie in een beperkt gebied. De grootte van het afgebroken fragment kan de helft van de vleugel van het darmbeen bereiken. Bij kinderen en jongeren kan als gevolg van een plotselinge samentrekking van de grote en middelste bilspieren een scheidingsfractuur van de darmbeenkam langs de epifysaire lijn optreden.

Herkenning. Pijn, zwelling, blauwe plekken, spierspanning van de voorste buikwand in de onderste delen van de aangedane zijde. De pijn wordt erger bij actieve flexie en abductie van de onderste ledematen. Specificeer op het röntgenogram de aard van de schade.

Behandeling. Intra-bekken anesthesie aan de kant van de schade (zie. Novocainic blokkade - intra-bekken blokkade). Bedrust 3-4 weken. De ledemaat wordt op een standaardband gelegd (voor spierontspanning). Schrijf oefentherapie, fysiotherapie voor. De handicap wordt hersteld na 5-6 weken.

Fracturen van de bovenste anterieure en onderste anterieure wervelkolom zijn zeldzaam, vooral bij jonge sporters, soms tegen de achtergrond van degeneratieve-dystrofische processen in de apofyses. De bovenste voorste wervelkolom komt los wanneer de kleermespier en de tensor van de brede fascia van de dij worden overdreven met een naar beneden en naar buiten verschoven fragment. De onderste voorste wervelkolom komt los als gevolg van overbelasting van de directe kop van de quadriceps-spier tijdens hardlopen, springen, enz. Minder vaak treden fracturen van de wervelkolom op bij directe toepassing van traumatische kracht.

Herkenning (Zie. Onderzoek van het slachtoffer primair - bekkenonderzoek). Pijn in het gebied van de bovenste voorste of onderste voorste wervelkolom, zwelling, bloeding, soms fragmenten van de crepitus, verminderde spierfunctie, gehecht aan de beschadigde apofyse. Met een fractuur van de bovenste wervelkolom is het voor de patiënt moeilijk om naar voren te bewegen en een gestrekte ledemaat op te heffen, en naar achteren bewegen veroorzaakt aanzienlijk minder pijn. Slachtoffers lopen het liefst achteruit (een symptoom van "achteruit" Lozinsky). Met röntgenbesturing kunt u de aard van de schade specificeren.

Behandeling. Anesthesie van de fractuurplaats. De ledemaat wordt op een standaardband gelegd in de ontspannen positie van de spieren die aan de beschadigde apofyse zijn bevestigd; buigen van heup- en kniegewrichten tot een hoek van 140-150 ° C met een gedisciplineerde manchetverlenging (belasting 1-2 kg). 3-4 weken bedrust; voorgeschreven fysiotherapie, fysiotherapie. De handicap wordt na 4-5 weken hersteld. Atleten wordt aangeraden om de lichamelijke activiteit gedurende 6-8 maanden te beperken. Met een aanzienlijke verplaatsing van het fragment, nemen ze hun toevlucht tot open reductie en osteosynthese.

Afb. 97. De positie van de patiënt in bed met een fractuur van het heiligbeen

Een fractuur van de ischias is zeldzaam en komt voornamelijk voor bij adolescenten tijdens het sporten. Bij het beschadigingsmechanisme wordt de hoofdrol gegeven aan de overmatige spanning van de onderbeenbuigers, wat leidt tot de scheiding van de apofyse (springen, rennen, enz.). Het benige fragment van de maanvorm beweegt naar beneden en naar binnen onder invloed van de scheenbuigers en adductoren van de dij eraan (grote adductorspier).

Herkenning. Pijn, disfunctie van de flexoren van het onderbeen (met hun spanning neemt de pijn toe). De aard van de schade wordt gespecificeerd op basis van een röntgenonderzoek..

Behandeling. Anesthesie van de fractuurplaats (10-15 ml 2% novocaïne-oplossing). Bedrust 3-4 weken in een positie op de buik met extensie in de heup en flexie in het kniegewricht tot een hoek van 150 °. Hiervoor wordt een roller onder het scheenbeen geplaatst. U kunt het gootachtige gipsverband ook immobiliseren met fixatie van de heup- en kniegewrichten. Schrijf oefentherapie, fysiotherapie voor. De handicap wordt na 4-5 weken hersteld. Atleten wordt aanbevolen om de trainingsbelasting gedurende 6 maanden te beperken. Met aanzienlijke verplaatsingen en verminderde functies, nemen ze hun toevlucht tot chirurgische bevestiging van het botfragment of de verwijdering ervan (tijdens fragmentatie, kleine fragmenten) en fixatie van de spieren die zijn vastgemaakt aan de heupknobbeltje.

Een fractuur van het heiligbeen (onder het sacro-iliacale gewricht) treedt op bij directe toepassing van traumatische kracht, valt op de billen, minder vaak bij compressie van het bekken in de anteroposterieure richting met het uitoefenen van traumatische kracht in het onderste deel van het heiligbeen.

Herkenning. Pijn, zwelling, blauwe plekken, misvorming veroorzaakt door verplaatsing en gedetecteerd door digitaal rectaal onderzoek. Als gevolg van schade aan de zenuwwortels kan pijn uitstralen naar de onderste ledematen en billen. De aard van de schade wordt verduidelijkt door röntgenonderzoek.

Behandeling. Anesthesie van een fractuurzone (zie. Medische blokkades - presacrale anesthesie). De patiënt wordt 2-3 weken op het schild geplaatst. Onder de lumbale wervelkolom en het proximale heiligbeen wordt een brede roller of rubberen cirkel zo hoog geplaatst dat het perifere fragment van het heiligbeen het bed niet raakt (afb. 97). Dit bereikt het lossen van het breukgebied en de herpositionering van het verplaatste fragment. U mag niet proberen te verplaatsen met een fractuur van het heiligbeen door druk door het rectum vanwege het risico op beschadiging. Kaarsen met belladonna worden voorgeschreven, reinigingsklysma's vanaf de 2e dag na de blessure, fysiotherapie (zie Fysiotherapie bij blessures). De patiënt mag 1-2 maanden na het letsel zitten. De handicap wordt hersteld na 2 1 /2 maand.

Complicaties. Bij aanzienlijke verplaatsingen kunnen de onderste sacrale zenuwen worden beschadigd met daaropvolgende stoornissen van de functie van de bekkenorganen. Symptomatische behandeling.

Een stuitbeenfractuur treedt op bij de directe toepassing van traumatische kracht - een val op de billen, vaker bij mensen van volwassen en ouderdom. De breuklijn bevindt zich vaak aan de basis van het stuitbeen, in het gebied van het sacrococcygeale gewricht.

Afb. 98. Breuken van de bekkenbeenderen. a - zonder de continuïteit van de bekkenring te schenden; b - met een schending van de continuïteit van de bekkenring in de voorste sectie; in - met een overtreding van de bekkenring aan de voor- en achterkant

Herkenning. Pijn in het stuitbeen, verergerd door lopen, zitten, stoelgang. Externe palpatie en rectaal onderzoek kunnen de locatie van de fractuur verduidelijken. Röntgenfoto's zijn niet altijd informatief.

Behandeling. Anesthesie van een fractuurzone (zie. Medische blokkades - presacrale anesthesie). Wijs een bedrust toe, de patiënt moet 2-3 weken op een rubberen cirkel liggen. De anesthesie van de fractuurzone wordt na 3-4 dagen herhaald met aanhoudende pijn. Zetpillen met belladonna, reinigingsklysma's worden voorgeschreven vanaf de 2e dag na de blessure. Fysiotherapie is aangewezen (zie). De handicap wordt na 3-4 weken hersteld. In het geval van aanhoudend pijnsyndroom, coccyxfusie met verplaatsing in de bekkenholte, wat fysiologische functies belemmert, in geval van posttraumatische coccyalgie die niet vatbaar is voor conservatieve behandeling, nemen ze hun toevlucht tot chirurgische behandeling - verwijdering van het coccyxfragment (zie Coccyx-dislocatie).

Bekkenfracturen zonder verstoring van de bekkenring. Maak onderscheid tussen geïsoleerde schaambeen- of ischiumfracturen, breuken van de bovenste takken van zowel schaambeen of takken van de ischiale botten, of gelijktijdige fracturen van de bovenste tak van het schaambeen aan de ene kant en de takken van het ischium aan de andere kant (afb. 98, a). De mechanische sterkte van de bekkenring wordt niet significant beïnvloed. De algemene toestand van slachtoffers met ongecompliceerde geïsoleerde fracturen is doorgaans bevredigend..

Schaambeenbreuken. Het schade-mechanisme is in de regel direct, minder vaak speelt de bekkendruk in laterale richting een rol. Bij een geïsoleerde breuk is de verplaatsing te verwaarlozen.

Herkenning. Lokale pijn, verergerd door bekkencompressie in het frontale vlak en tijdens palpatie, evenals wanneer de patiënt probeert te bewegen of zijn benen te bewegen terwijl hij ligt. Het symptoom van een 'klevende hiel' is positief (het slachtoffer kan zijn gestrekte been niet van het bed scheuren). De gespannen ileo-lumbale spier (de hoofdbuiger van de dij) intensiveert de pijn door direct contact met het beschadigde gebied. Zwelling of hematoom in het fractuurgebied wordt opgemerkt. Dysurische verschijnselen zijn mogelijk als gevolg van een kneuzing van de blaaswand of bloeding in het paravormale weefsel.

Behandeling. Anesthesie van de fractuurplaats 10-15 ml 2% novocaïne-oplossing. Bedrust 4-5 weken. Bij een eenzijdige breuk wordt het ledemaat van de beschadigde zijde op een standaardband gelegd in de positie van een kleine (5-10 °) leiding. Bij bilaterale fracturen wordt de patiënt in de 'kikker'-positie gebracht (benen worden gebogen aan de knie en heupgewrichten tot 140-150 °, knieën worden gebogen, heupen worden naar buiten gedraaid en de voeten worden samengebracht) met behulp van een roller of een functioneel bed. Schrijf oefentherapie, massage, mechanofysiotherapie voor. De dosisbelasting wordt weergegeven na 3-4 weken, vol na 6-7 weken. De handicap wordt na 8-10 weken hersteld.

Fracturen van het ischium zijn het gevolg van direct letsel, een val van een hoogte op de billen en ook wanneer het bekken wordt samengedrukt.

Herkenning. Pijn verergerd door bewegingen van de onderste ledemaat aan de zijkant van de laesie. Overtreding van de functie van de onderste extremiteit geassocieerd met de spanning van de flexoren van het onderbeen, beginnend vanaf de heupknobbeltje. Diagnose na radiografie.

Behandeling. Anesthesie van de fractuurplaats. Bedrust 3-4 weken, de patiënt moet in de "kikkerpositie" liggen. Schrijf oefentherapie, mechanofysiotherapie voor. De handicap wordt na 6-7 weken hersteld.

Bekkenfracturen met verstoring van de bekkenring gaat vaak gepaard met traumatische shock en bloedverlies, vooral met gelijktijdige schade aan de voorste en achterste halve ringen. Aandoeningen van de bekkenring, vaak met verplaatsing van botfragmenten, leiden vervolgens tot ernstige bekkenmisvormingen. Wanneer ze vaak worden waargenomen, beschadigen ze de bekkenorganen. Maak een onderscheid tussen enkele of bilaterale fracturen van de schaambeenderen en ischiasbeenderen, evenals scheuren van de schaamsymfyse (zie Afb. 98.6).

Unilaterale fracturen komen vaker voor als gevolg van de directe toepassing van traumatische kracht, een val van hoogte, minder vaak - bekkencompressie. Deze fracturen gaan soms gepaard met schade aan de urethra en blaas. De algemene toestand van patiënten lijdt weinig, traumatische shock is relatief zeldzaam.

Herkenning. Pijn verergerd door palpatie, bekkencompressie en pogingen om het onderste ledemaat aan de zijkant van de laesie te bewegen. Zwelling, blauwe plekken (kan op de 2-3e dag voorkomen) in het perineum of boven het liesband. Gedwongen ledemaatpositie aan de kant van de schade. In het geval van een fractuur van de bovenste tak van het schaambeen en de tak of het lichaam van de heupbeenderen, is het been matig gebogen bij de heup- en kniegewrichten en ingetrokken; wanneer de fractuur zich nabij de schaamsymfyse bevindt, wordt het been licht gebogen en naar beneden gebracht. Het symptoom van een 'klevende hiel' is positief. De roentgenogrammen specificeren de aard van de breuk.

Behandeling. Een intra-bekkenblokkade wordt gemaakt volgens Selivanov-Shkolnikov (zie Novocaine-blokkades). De patiënt moet 6-8 weken op het schild liggen. Bij een fractuur zonder verplaatsing wordt het ledemaat op een behandelspalk of roller geplaatst met een lichte (25–20 °) abductie; tijdens verplaatsing wordt aan de schadekant een constante (lijm, manchet) tractie uitgevoerd met een belasting van 3-4 kg. Schrijf oefentherapie, mechanofysiotherapie voor. De handicap wordt hersteld door

Bilaterale fracturen kunnen voorkomen op 3 en 4 plaatsen van de voorste bekkenhalfring (fracturen van zowel de schaamtakken als een ischias, fracturen van de tak en het lichaam van de ischias en een tak van de schaambeenderen; fracturen van zowel het schaambeen als beide ischiasbeenderen van het vlindertype of letter X). In het mechanisme van letsel overheerst de druk, minder vaak een directe treffer. Deze verwondingen gaan vaak gepaard met traumatische shock en schade aan de bekkenorganen..

Herkenning. Pijn verergerd door bekkencompressie, palpatie en poging tot beweging van de ledematen. De positie wordt gedwongen, afhankelijk van de locatie van de fractuur. In het geval van een breuk van de schaambeen- en heupbeenderen in de onderste ledematen, zijn ze matig gebogen bij de knie- en heupgewrichten, zijn de heupen gescheiden - de positie van de "kikker"; met een fractuur nabij de schaamsymfyse, zijn de heupen afgeplat en gebogen (een poging om ze te scheiden veroorzaakt pijn). Het symptoom van een 'klevende hiel' is scherp positief. Bij rectaal en vaginaal onderzoek, pijn in het fractuurgebied. Significante hematomen op het gebied van fracturen strekken zich uit tot het perineum, de binnenkant van de dijen, röntgenonderzoek verduidelijkt de diagnose.

Behandeling. Bilaterale intra-bekkenblokkade volgens Selivanov-Shkolnikov (zie. Novocain-blokkade). De patiënt wordt 7-9 weken op het schild geplaatst. In het geval van fracturen zonder bias (klinisch significant), wordt een roller in de popliteale gebieden geplaatst, heupen in de adductiepositie; bij verplaatsingen wordt een constante skelettractie uitgevoerd op standaardbanden voor de condylen van de heupen met een belasting van 4-6 kg per been. Om de verplaatsing van het fragment in de proximale richting tijdens X-vormige fracturen te elimineren, is het raadzaam om de wervelkolom te buigen om dichter naar de bevestigingspunten van de rectus abdominis-spieren te trekken, wat wordt bereikt door kussens onder de bovenste helft van het lichaam te plaatsen (of een functioneel bed aan te passen). Schrijf oefentherapie, mechanofysiotherapie voor. De dosisbelasting wordt weergegeven na 7-9 weken, volledig - na 10-12 weken. De handicap wordt hersteld na 12-14 weken.

Pauzes in de schaamsymfysis. Geïsoleerde laesies zijn zeldzaam. Vaker zijn er gelijktijdige breuken van de symphysis en botbreuken van de voorste delen van het bekken, minder vaak scheuren van het ligamentaire apparaat van het sacro-iliacale gewricht of fracturen van het achterste deel van de bekkenring. Geïsoleerde hiaten worden waargenomen bij blootstelling aan een kracht die voornamelijk in de diagonale of sagittale richtingen is gericht, evenals bij ernstige bevallingen. De belangrijkste weerstand tegen traumatische effecten wordt uitgeoefend door het superieure schaambeen en het gebogen ligament van het schaambeen, gekenmerkt door hoge sterkte.

Herkenning. Pijn in de symphyseregio, disfunctie van de onderste ledematen. De patiënt probeert een geforceerde houding aan te nemen, met gebogen benen in het heup- en kniegewricht, in de extreme adductie van de heupen. Een poging om ze uit elkaar te spreiden, veroorzaakt hevige pijn door het uitrekken van de adductoren, die in de symphysiszone zijn bevestigd. Bij significante diastase door palpatie, evenals bij onderzoek door het rectum en de vagina, wordt retractie gedetecteerd. Ten slotte wordt de aard van de schade vastgesteld op basis van een röntgenonderzoek, rekening houdend met leeftijdsgebonden veranderingen in de opening van het schaamgewricht (van 10 mm bij een 3-jarig kind tot 2 mm bij jonge mannen en volwassenen).

Behandeling. Anesthesie van de fractuurplaats 10-15 ml 2% novocaïne-oplossing. De patiënt wordt in een hangmat geplaatst met rechte of kruisende staven. De ladingen zijn zo gekozen dat ze de bekkenhelften gedurende een periode van ten minste 2 maanden, gemiddeld 3-5 kg ​​aan elke kant, dichter bij elkaar brengen. Mechanofysiotherapie wordt vroeg voorgeschreven. De dosisbelasting wordt weergegeven na 9-10 weken, vol, na 11-12 weken. De patiënt krijgt een zacht elastisch verband voorgeschreven dat het bekken gedurende zes maanden fixeert. Het veelvuldig behouden van een kleine diastase leidt meestal niet tot een verminderde functie. De handicap wordt na 3-5 maanden hersteld.

In oude gevallen, met aanzienlijke diastase die tot statische verstoringen leidt ("eendengang"), en in combinatie met een scheur in de achterste halve ring, nemen ze hun toevlucht tot chirurgische behandeling om de gewrichtseinden van het gewricht bloot te leggen, te matchen en vast te maken. De fixatie wordt uitgevoerd door een draadhechting die door de binnenhoek van de vergrendelingsgaten wordt getrokken, maar het gebruik van draadhechtingen leidt vaak tot het uitbarsten van de schaambeenderen. Het is handiger om te fixeren met speciale metalen aandraaiplaten met bottransplantatie..

Breuken van de bekkenbeenderen met een schending van de bekkenring aan de achterkant. Deze laesies omvatten verticale fracturen van het heiligbeen, darmbeen en zelden waargenomen geïsoleerde rupturen van het sacro-iliacale gewricht, voornamelijk bij kinderen.

Herkenning. Pijn verergerd door bekkencompressie, palpatie en poging tot bewegingen van de onderste ledematen. Het slachtoffer bevindt zich in een geforceerde positie en probeert op de intacte kant te liggen. Bloedingen, soms uitgebreide hematomen met loslaten van de huid, verschijnen op de achterkant van het bekken. Met scheuren van het sacro-iliacale gewricht bij dunne individuen is het mogelijk om de rand van het posterieure ilium te palperen. Vaak is er een "pseudo-abdominaal syndroom" als gevolg van retroperitoneaal hematoom. De diagnose wordt gesteld na radiografie, indien mogelijk met behulp van een speciale styling om een ​​ruptuur van het sacro-iliacale gewricht te detecteren.

Behandeling. Intra-bekken anesthesie (zie. Novocainische blokkade). In het geval van breuken zonder verplaatsing, wordt een permanente lijm- of manchetverlenging aangebracht op de beschadigde zijde met een belasting van 2-4 kg in de positie van lichte buiging en wordt abductie van het been of de patiënt in een hangmat geplaatst zonder verknoping. Breuken met een verschuiving in lengte worden behandeld met constante skelettractie met behulp van grote gewichten (10-14 kg), met een verschuiving in de breedte wordt skelettractie gecombineerd met het gebruik van een hangmat. Bedrust wordt 8-10 weken voorgeschreven. Vroeg voorgeschreven fysiotherapie, mechanofysiotherapie. Lopen met krukken is niet eerder dan 10-11 weken toegestaan, volledige belasting na 13-15 weken vanwege aanzienlijke statische spanningen in de achterkant van het bekken. De handicap wordt hersteld na 4-6 maanden. Bij significante significante verplaatsingen van fragmenten van het sacro-iliacale gewricht met ernstig pijnsyndroom, is chirurgische interventie geïndiceerd - artrodese (zie).

Breuken van de bekkenbeenderen met een schending van de bekkenring vooraan en achteraan. Er zijn verticale fracturen van de voorste en achterste delen van het bekken aan dezelfde kant (Malgen-fractuur), unilateraal en bilateraal; diagonale fracturen - verticale fracturen in de voorste en achterste secties aan weerszijden (Wollumier-fractuur); verschillende combinaties van botbreuken en breuken van de gewrichten van het bekken in de voorste en achterste secties (zie Fig. 98, c). Deze breuken worden meestal geassocieerd met ernstig verkeers- en werkletsel. In het breukmechanisme overheerst bekkencompressie in verschillende richtingen, minder vaak bij het vallen van grote hoogte naar rechte benen. Onder invloed van bekkencompressie treedt een symphysis-ruptuur op aan de zijkanten of treedt er een breuk op van de schaambeen- en ischiale botten, van achteren - de sacro-iliacale gewrichtsruptuur of een longitudinale ileale fractuur. Onder invloed van de iliopsoas-spier, de vierkante spier van de onderrug en de schuine buikspieren, verschuift het externe deel van het bekken samen met de ledemaat in proximale richting - breuken van het bekken. Als diagonaal aanzienlijke kracht wordt uitgeoefend, worden verticale breuken aan weerszijden gecombineerd.

Afb. 99. Permanent tractiesysteem bij de behandeling van bekkenfracturen

Dit zijn de ernstigste bekkenletsels. Alle slachtoffers hebben een traumatische shock en ernstig bloedverlies (tot 1,5-2 L) met het binnendringen van bloed in het bekken en het retroperitoneale weefsel. Deze bloeding is erg gevaarlijk, ze zijn buitengewoon moeilijk te stoppen. Een belangrijke rol bij het ontstaan ​​van bloedverlies bij bekkenfracturen behoort tot de schending van bloedstollingssystemen. Gewoonlijk wordt in de eerste 2-3 dagen hypofibrinogenemie waargenomen (als gevolg van coagulopathie door consumptie), neemt de fibrinolytische activiteit in het bloed toe. Vaak worden fracturen gecombineerd met schade aan de intra-abdominale en bekkenorganen (zie Gesloten verwondingen van de buik, Breuken van het bekken met schade aan de bekkenorganen).

Afb. 100. acetabulaire fracturen

Herkenning. In het klinische beeld overheersen de verschijnselen van traumatische shock en bloedverlies (zie). Het slachtoffer neemt een geforceerde positie in, de functie van de onderste ledematen is sterk verminderd. Bij een eenzijdige fractuur (zoals Malgen) neemt het been naast de verplaatsing van de beschadigde bekkenhelft naar boven (meestal met 2-4 cm) een karakteristieke positie in: de adductor trekt de heup naar de middellijn, onder invloed van de bilspieren en zwaartekracht, draait het been naar buiten. Bekkenasymmetrie en toenemende zwelling (als gevolg van toenemend hematoom) in de fractuurzones zijn merkbaar. De beweging van de ledemaat aan de zijkant van de fracturen is scherp beperkt en pijnlijk. De aard van de botbeschadiging wordt gespecificeerd na een röntgenonderzoek..

Behandeling beginnen met antishockmaatregelen, aanvullen van bloedverlies met een jet en vervolgens druppelmethode, intra-bekken anesthesie (zie. Traumatische shock, acuut bloedverlies). In ernstige gevallen, met de ineffectiviteit van conservatieve maatregelen of het stoppen van hevig bloeden van de vasculaire plexussen van het bekken, nemen ze hun toevlucht tot ligatie van de interne, een of beide iliacale slagaders.

Bij fracturen zonder verplaatsing wordt de patiënt in een hangmat geplaatst, waarbij constante skelettractie voor de condylen van beide dijen wordt uitgevoerd op standaardbanden in het midden van de fysiologische positie met kleine (4-5 kg) gewichten aan beide zijden. Bedrust wordt 8-9 weken voorgeschreven. Het tonen van oefentherapie, mechanofysiotherapie. Dosisbelasting op beide ledematen of ledematen aan de beschadigde zijde is toegestaan ​​na 10-11 weken, volledig - na 3 1 /2-4 1 /2 maand De handicap wordt hersteld na 5-7 maanden.

Breuken met verplaatsing worden geherpositioneerd na antishock-gebeurtenissen en daarmee. Met verplaatsing van het bekken over de lengte met de divergentie van fragmenten, wordt dislocatie geëlimineerd door skelettractie toe te passen voor de condylen van de dij met grote gewichten (tot 12-14 kg), waarbij de verplaatsing in de breedte achtereenvolgens of parallel wordt geëlimineerd, waarbij de helften van het bekken in een hangmat worden samengebracht (figuur 99). Bij het verschuiven over de lengte met het passeren van fragmenten over de breedte, wordt de verschuiving in de breedte eerst geëlimineerd door gebruik te maken van laterale manchet, en bij voorkeur skeletale tractie (voor de basis van de onderste extremiteit met manchetverlenging, voor de vleugels van het darmbeen of grote trochanter voor skelet). Vóór herpositionering wordt de patiënt op een schild of een functioneel bed geplaatst, de onderste ledemaat wordt op een standaardband geplaatst in een matige abductiepositie. Om de verplaatsing over de lengte met de divergentie van fragmenten te elimineren, wordt tractie voor de femorale condylen met gewichten van 6 tot 8 kg gebruikt, waardoor ze geleidelijk worden verhoogd tot 10-12 kg.

Nadat de verplaatsing over de lengte is geëlimineerd, worden beide bekkenhelften met een hangmat bij elkaar gebracht. Skeletgewichten voor de dij worden geleidelijk verlaagd tot 2 /3 of 1 /2 de som van de beginwaarde en het maximum. Anti-tractie wordt uitgevoerd door het voeteneinde van het bed omhoog te brengen (bij afwezigheid van contra-indicaties) of katoenen gaaslussen voor okselholten of het liesgebied, dat tegengesteld is aan beschadiging, bevestigd aan het hoofdeinde van het bed. Om verplaatsingen over de lengte en breedte met het passeren van fragmenten te elimineren, worden laterale staven (manchet of skelet) gebruikt met een belasting van 3-5 kg. De belasting langs de as van de dij tijdens deze periode is gelijk aan de helft van de berekende en pas nadat de verschuiving in de breedte is geëlimineerd, wordt deze naar de berekende gebracht. Bij bilaterale verticale breuken met verplaatsing worden de belastingen tijdens tractie aan beide zijden met 1,5-2 kg verhoogd, de ledematen worden in abductiepositie op de banden gelegd. Bij het combineren van breuken met scheurgewrichten in het voorste of achterste deel strekken ze zich ook constant uit over beide onderste ledematen, gevolgd door het gebruik van een hangmat (met scheuren van de schaamsymfyse met dwarsstaven, sacro-iliacaal zonder dwarsstaven). Schrijf oefentherapie, mechanofysiotherapie voor. De tractieduur tijdens fracturen met een gelijktijdige schending van de integriteit van de voorste en achterste halve ringen is 8-10 weken. Wanneer gewrichten worden verbroken nadat de immobilisatie is gestopt, wordt gedurende 6-8 maanden een elastisch verband voorgeschreven voor de riem van de onderste ledematen. Dosisbelasting op de onderste ledemaat is toegestaan ​​na 11-12 weken, volledig - na 4-5 maanden. Ze mogen 11-14 weken zitten vanaf het begin van de behandeling. De handicap wordt hersteld na 6-8 maanden.

Acetabulaire fracturen. De frequentie van deze verwondingen varieert van 2 tot 8% van het totale aantal bekkenfracturen. Geïsoleerde fracturen zijn relatief zeldzaam. Er zijn iliacale fracturen die het acetabulum binnendringen; fracturen van het darmbeen ter hoogte van het heupkom met de introductie van de heupkop tussen de fragmenten; fracturen van de fossa van het acetabulum (U-vormig kraakbeen bij kinderen) zonder verplaatsing van het femur en met verplaatsing van het femur in de gewrichtsholte (centrale dislocatie van het femur); fractuur van de bovenste posterieure rand van het acetabulum zonder dislocatie en met dislocatie van de heup (Fig. 100).

In het mechanisme van breuken die doordringen in het heupkom, valt op het gebied van grote trochanters, evenals vanaf een hoogte op gestrekte benen, krachtstoten langs de as van de gebogen dij heersen (vaker onder bestuurders en passagiers van auto’s). Als op het moment van het letsel de heup is gebogen en enigszins naar beneden is gebracht, treedt er een fractuur op van de rand van het acetabulum van verschillende groottes en ontwrichting van de heup. Tijdens abductie van de gebogen dij op het moment van letsel kan de patiënt de fossa van het heupkom en de centrale dislocatie van de dij breken. Wanneer het bekken in het frontale vlak wordt samengedrukt, zal er ook schade aan de fossa van het acetabulum optreden.

Herkenning (Zie. Onderzoek van het slachtoffer primair - bekkenonderzoek). Pijn voornamelijk gelokaliseerd in het heupgewricht; verminderde functie van de ledematen. Bij fracturen zonder verplaatsing van fragmenten en dislocaties van de heup zijn actieve bewegingen in het gewricht mogelijk, wat leidt tot meer pijn; pijnen worden ook verergerd door axiale belasting op de dij en valt langs de trochanter major. Bij gelijktijdige dislocaties is de functie van het heupgewricht aanzienlijk verminderd. Actieve bewegingen van het onderste ledemaat aan de schadezijde zijn onmogelijk of scherp beperkt. De positie van het been is kenmerkend voor elk type schade: flexie en externe rotatie tijdens een heupfractuur van het bekken; flexie en interne rotatie met centrale heupdislocatie; flexie, adductie en interne rotatie met posterieure heupdislocatie (zie). Afhankelijk van het type schade verandert de positie van de herkenningspunten en de contouren van het heupgewricht: bij een centrale dislocatie van de heup wordt een grote trochanter naar binnen geladen (putten); met posterieure dislocaties - het is anterieur verschoven (de top staat boven de Roser-Nelaton-lijn). Bij een rectaal onderzoek aan de zijkant van de laesie worden respectievelijk het acetabulum, zwelling, pijn bepaald en met een centrale dislocatie is het mogelijk om de contouren van de heupkop te bepalen die in de bekkenholte is doorgedrongen. De diagnose wordt gespecificeerd na radiografie (vereist in 2 projecties).

Behandeling. Anesthesie door 15-20 ml van een 2% -oplossing van novocaïne in de holte van het heupgewricht te brengen (zie. Punctie van het heupgewricht). Bij multicapillaire sacrocraniale fracturen is de centrale dislocatie van een intratale anesthesie van de heup effectiever (zie. Novocainische blokkade). Algemene anesthesie is geïndiceerd voor het elimineren van heupdislocatie. Algemene behandelprincipes - zie intra-articulaire fracturen, dislocaties.

Geïsoleerde fracturen van het ileum zonder een klinisch significante verplaatsing die in het acetabulum doordringt, worden behandeld door het heupgewricht gedurende 4-5 weken te ontladen met constante tractie (skelet, lijm of manchet) in de middenfysiologische positie van het ledemaat. Nadat de pijn afneemt (na 3-4 dagen), beginnen ze met oefentherapie, mechanofysiotherapie. Dosisbelasting is toegestaan ​​na 5-6 weken, vol na 9-11 weken. De handicap wordt binnen 10-12 weken hersteld.

In het geval van fracturen van het ilium ter hoogte van het acetabulum met een verplaatsing van fragmenten (meestal onbeduidend), wordt herpositionering uitgevoerd door constante skelettractie in twee richtingen - achter de epicondylus van de dij en achter de grote trochanter aan de zijkant van de laesie. De waarde van de goederen langs de ledemaatas is 6-8 kg, voor zijdelingse tractie - 3-5 kg. Tractieduur 8-9 weken. Schrijf oefentherapie, massage, mechanofysiotherapie voor (de ontwikkeling van bewegingen in het heupgewricht, zonder de extensie te stoppen, begint na 2-3 weken vanaf het moment van het letsel). Gedoseerde belasting van de ledemaat vanaf de beschadigde zijde is toegestaan ​​9-10 weken na de verwonding, volledig - na 14-16 weken. De handicap wordt hersteld na 6-7 maanden.

In het geval van fracturen van de fossa van het acetabulum zonder de introductie van het hoofd, wordt constante kleefkracht of skeletale tractie van de onderste ledemaat aangebracht op de zijkant van het letsel langs de as van de dij met een belasting van 5-6 kg gedurende 4-6 weken. Schrijf oefentherapie voor (vanaf de 3-4e dag), mechanofysiotherapie. Dosisbelasting is toegestaan ​​na 8-10 weken, volledig - 12-14 weken na verwonding. De handicap wordt hersteld na 5-7 maanden.

Bij fracturen van de fossa van het acetabulum, vergezeld van een centrale dislocatie van de dij, moet dislocatie zo snel mogelijk worden geëlimineerd om aseptische necrose van de heupkop te voorkomen. De herpositionering wordt uitgevoerd met constante tractie door een systeem van twee staven langs de as van de diafyse en langs de as van de femurhals. De ledemaat van de gewonde kant wordt op een standaardband gelegd in de positie van gemakkelijke adductie (150-160 °), een spaak wordt gemaakt in het supracondylaire gebied; initiële belasting van 7 kg. In het geval van fracturen van de fossa van het heupkom met een lichte verplaatsing van de heupkop in de bekkenholte, wordt een laterale manchetlus aangebracht in het bovenste derde deel van de dij, bij de liesplooi, met een trekkracht langs de nekas naar buiten (belasting 2-3 kg). Bij een aanzienlijke penetratie van het hoofd in de bekkenholte wordt dubbele skeletale tractie gebruikt - langs de as van de dij en langs de as van de femurhals achter de trochanter major. Er worden verschillende apparaten gebruikt om een ​​grote spies over te trekken: een inklapbare Korzh-Altukhov-terminal, voor dunne mensen - een spaak bevestigd in een spanbeugel, een kurkentrekker die uit een kleine snede in een grote spies is gestoken.

Ladingen nemen eerst toe van 5-6 tot 8-10 kg langs de as van de femurhals totdat de verplaatsing van het hoofd is geëlimineerd. Na eliminatie van de dislocatie worden de belastingen geleidelijk overgebracht naar de beugel met tractie langs de as van de dij en voor tractie over de grote spies blijft de optimale belasting (3-4 kg) over. In dit geval wordt de dij geleidelijk (binnen 5-7 dagen) in een hoek van 180-170 ° gebracht. Vroeg voorgeschreven fysiotherapie, mechanofysiotherapie (na eliminatie van dislocatie). Tot en met 1 1 /2-2 weken beginnen te bewegen in het heupgewricht. De gedoseerde belasting van de ledemaat vanaf de beschadigde zijde is toegestaan ​​door 3 - 3 1 /2 maand, vol - in 4 1 /2-6 maanden De handicap wordt hersteld na 5 1 /2-8 maanden.

Met centrale dislocaties van het dijbeen met volledige uitstulping van de heupkop in het kleine bekken en knijpen in de bekkenholte, kunnen soms conservatieve maatregelen niet worden gebruikt om dislocatie te elimineren, en dan wordt chirurgische interventie de voorkeursmethode. Voer een open verwijdering uit van de centrale dislocatie van de dij. Een artrotomie van het heupgewricht wordt uitgevoerd (zie). Fragmenten van het acetabulum worden bevestigd met schroeven of platen; wanneer de bodem van de fossa wordt vernietigd, wordt deze vervangen door een autotransplantaat uit de iliacale vleugel (zie osteoplastie). Het daaropvolgende beheer, laadperioden en handicaps zijn vergelijkbaar met die bij de behandeling van permanente dubbele skelettractie.

Randfracturen van het acetabulum zonder verplaatsing van het fragment en dislocatie van de dij worden behandeld door constante verlenging (lijm, manchet) langs de as van de dij gedurende 4-5 weken op een standaardband. Nadat de pijn is verdwenen, beginnen ze onmiddellijk met oefentherapie, mechanofysiotherapie. Dosisbelasting is toegestaan ​​na 6-7 weken, volledig - na 9-11 weken.

Randfracturen van het acetabulum met verplaatsing van het fragment en dislocatie van de dij (boven- en achterkant) worden conservatief behandeld, waardoor de dislocatie van de dij (zie) onder verdoving wordt geëlimineerd. De stabiliteit van het hoofd in het gewricht na reductie wordt gecontroleerd door passieve bewegingen na het beëindigen van de tractie. Het gewricht wordt ontlast door constante skelettractie van de femurcondylen met een belasting van 6-7 kg. De ledemaat wordt op een standaardband gelegd in de stand van matige abductie en externe of interne rotatie, afhankelijk van het type dislocatie. Een dergelijke styling draagt ​​bij aan de herpositionering van het splinterfragment van het acetabulum als gevolg van de spanning van de gewrichtscapsule. Als binnen een week het verplaatste fragment van de rand van het acetabulum niet op zijn plaats zit, nemen ze hun toevlucht tot de open herpositionering en fixatie met een metalen schroef of een pen van bot. Chirurgische behandeling wordt ook gebruikt wanneer, bij gelijktijdige eliminatie van een heupdislocatie, het losgebroken fragment van het acetabulum tussen de gewrichtsoppervlakken wordt geschonden, evenals bij een onstabiele positie van het hoofd na eliminatie van de dislocatie. Een vergelijkbare situatie doet zich meestal voor wanneer een groot fragment (voornamelijk in de bovenste ruggedeelten) in de laadzone van het hoofd afbreekt van het bovenste deel van de rand van het acetabulum. In de postoperatieve periode wordt voor het ontladen van gewrichten constante skelettractie voor de femorale epicondylen met een belasting van 6-7 kg met een duur van 10-12 weken gebruikt. Schrijf oefentherapie, mechanofysiotherapie voor. De dosisbelasting wordt getoond na 12-14 weken, volledig - na 5-6 maanden. De handicap wordt hersteld na 6-7 maanden.

Bekkenfracturen met schade aan de bekkenorganen. Bekkenfracturen kunnen organen in het kleine bekken beschadigen - de blaas, urethra, rectum, vagina, baarmoeder en aanhangsels. Meestal worden scheuren van de urethra en blaas waargenomen. Schade aan de urinewegen gaat gepaard met bekkenfracturen bij 10-28% bij volwassenen en in 7-8% van de gevallen bij kinderen.

Maak onderscheid tussen extraperitoneale en intraperitoneale rupturen van de blaas. In het mechanisme van extraperitoneale schade overheersen veranderingen in de configuratie van de bekkenring (voornamelijk de voorste sectie) op het moment van de verwonding, wat eerst leidt tot het uitrekken van de ligamenten die de bel fixeren, en vervolgens tot het scheuren ervan en de wanden van de bel. Minder vaak verwondt de blaas fragmenten van de bekkenbeenderen. Schade kan variëren - van bloedingen aan de muur en weefsel van bijna bellen tot gedeeltelijke of volledige breuk van de bellenwand. De integriteit van de oppervlakkige, diepe slagaders en aderen van de blaas, vaten van de cystisch-prostaatplexus is verstoord. Met extraperitoneale breuken verspreiden bloedingen zich voornamelijk in het bekkenweefsel, en urine die continu uit de wonden van de blaas stroomt, infiltreert aanvankelijk in het weefsel van de nabije blaas, vervolgens verspreidt de urinewegen zich langs het weefsel van de dijen, het scrotum, de bilspieren.

In het geval van intraperitoneale verwondingen van de blaas, die relatief zeldzaam zijn en voornamelijk optreden als gevolg van directe blootstelling, meestal aan een overlopende blaas (beroerte, vallen van hoogte, verkeersletsel), is de urine-infiltratie niet erg uitgesproken, omdat urine uit de blaaswond de buikholte binnendringt. Combinaties van extra- en intraperitoneale rupturen van de blaas en de scheiding ervan van de urethra komen nog minder vaak voor. Dit type blaasschade wordt geassocieerd met directe schade door verplaatste scherpe botfragmenten in de symphysiszone. In dit geval infiltreert urine weefsels tussen de blaas en urethra, stroomt in de buikholte.

Schade aan de urethra tijdens bekkenfracturen treedt meestal op in het achterste deel van het vliezige deel, bevestigd aan de onderrand van de symphysis en de blaas. De frequentie van urethraal letsel is 10-12% bij mannen en significant minder bij vrouwen. Het beschadigingsmechanisme is vergelijkbaar met het blaasruptuurmechanisme. Schade varieert van kleine scheurtjes tot een volledige dwarsbreuk. Met een volledige urinebreuk tijdens het plassen, infiltreert eerst het para-urethrale weefsel en vervolgens het weefsel van het scrotum, de dijen. Voor verwondingen van de posterieure urethra is een meer uitgesproken urine-infiltratie van het bekken retroperitoneale en pre-peritoneale weefsel kenmerkend, soms verspreidt urinelekkage zich langs de voorste buikwand.

Schade aan de urinewegen zelf is ernstig. Complicerende bekkenfracturen, ze compliceren de behandeling en leiden vaak tot ernstige complicaties. In dit geval zijn pathologische veranderingen niet alleen van invloed op de blaas en urethra, maar ook op die organen en weefsels die urine-infiltratie ondergaan. Het pathologische proces wordt verergerd door een constant urohematoom, onvermijdelijke trombose van de grote bekkenaders en Santorini, de prostaat- en periblastische veneuze plexi. Zonder tijdige chirurgische behandeling resulteert dit meestal in een flegmonale ontsteking. Urinaire phlegmon heeft geen neiging tot beperking en leidt bij ernstig mechanisch letsel aan het bekken, gecompliceerd door shock en bloedverlies, vaak tot de dood. Een vroege diagnose van bekkenletsel is van cruciaal belang voor de prognose.

Extraperitoneale blaasrupturen variëren van kleine, nauwelijks te onderscheiden, tot uitgebreide wonden. De diepte van de schade varieert van oppervlakkige breuken van de buitenste laag van de wand van de blaas of het slijmvlies tot volledige schendingen van de integriteit van de muur met de boodschap van de holte en het bekkenweefsel. Bijzonder gevaarlijk is de latente urine-infiltratie, die lange tijd niet wordt herkend tegen de achtergrond van symptomen van bekkenfracturen, vooral gecompliceerd door shock en bloedverlies..

Herkenning (Zie. Onderzoek van het slachtoffer primair - bekkenonderzoek). Algemene manifestaties worden veroorzaakt door shock en bloedverlies (zie), er zijn symptomen van een bekkenfractuur en tekenen van extraperitoneale schade aan de blaas. Klachten van patiënten komen neer op de onmogelijkheid om zelf te plassen, hoewel de drang ernaar bewaard is gebleven. Soms ervaren slachtoffers vaak onvruchtbare aandrang, resulterend in een kleine hoeveelheid urine of bloed bevlekt met bloed. Onmiddellijk na ontvangst van de klachten van een patiënt hebben ze betrekking op urinewegaandoeningen en later (naarmate de urine-infiltratie zich ontwikkelt), merken de slachtoffers pijn in de onderbuik, branderig gevoel en zwaar gevoel 'diepgaand' op. Op dit moment verschijnen klinische symptomen van bekkenvezelinfiltratie: zwelling (weefselpasta) verschijnt boven het schaambeen en de liesbanden, in het perineum en de binnenkant van de dij; gladheid van de inguinale scrotumplooi en verkleuring van de huid in deze gebieden van marmer tot blauwrood; bij onderzoek door het rectum wordt ook een constante weefselinfiltratie onthuld, voornamelijk in het gebied van de voorwand. De intoxicatiekliniek groeit: koorts tot 39 ° C en hoger met koude rillingen, tachycardie, een sterke verslechtering van de algemene toestand, neutrofiele leukocytose met een verschuiving naar links, enz. Indien nodig toevlucht nemen tot cystografie (zie).

Behandeling. Een extraperitoneale blaasruptuur is een indicatie voor een spoedoperatie met onderzoek van het orgel. Er wordt een incisie gemaakt over de pubis in de middellijn, zoals bij epicystostomie. Het peritoneum wordt opgenomen en de voorwand van de blaas wordt geopend. Voer vanaf de zijkant van de holte van de blaas een grondig onderzoek en digitaal onderzoek uit. Soms worden in het lumen van de blaas de uiteinden van fragmenten van de schaambeenderen gevonden, die uit de blaas moeten worden verwijderd, de scherpe randen moeten afbijten en losse fragmenten moeten verwijderen. De wond op de plaats van scheuring van de blaas wordt gehecht met twee rijen catgut-hechtingen (zonder het slijmvlies in de hechting te grijpen), als er geen brede blootstelling van de blaas voor nodig is. Op moeilijk bereikbare plaatsen kunnen kleine pauzes niet worden gehecht. Door de constante uitstroom van urine door de suprapubische fistel, storten de wanden van de blaas in, wat bijdraagt ​​aan wondgenezing. Afhankelijk van de prevalentie van urine-infiltratie, wordt een brede autopsie en drainage van de nabij-blaasvezel uitgevoerd via verschillende benaderingen: door het perineum, door de obstructie, boven het liesbeen, voor het stuitbeen. Een van de meest effectieve methoden is drainage door een vergrendelingsgat (volgens Buyalsky-Mac-Worther).

Afb. 101. Drainage van het bekken volgens Buyalsky-Mac-Worther. a - de positie van de patiënt en het schema van de incisie; b - type wond met een drainagebuis

De patiënt wordt in een positie geplaatst voor perineale operaties. De dij vanaf de zijkant van de ingreep wordt naar buiten en naar boven geleid. Vertrekkend van de femorale perineale vouw met 2 cm naar de dij en vanaf de onderkant van de gevoelige spier (het is gespannen en goed gevormd onder de huid in deze positie) naar beneden, wordt een incisie gemaakt in de huid en het onderhuidse weefsel van 7-8 cm lang (Fig. 101, a). De gevoelige spier samen met de adductoren grenzend aan de incisie van de dij, stom gelaagd en naar de zijkanten verwijderd. Het gedetecteerde obstructiemembraan en de interne obstructiespier worden direct aan de binnenste onderste rand van het obstructiegat geopend. Het bekken is leeggemaakt van bloed en gemorste urine. Met een tang wordt een elastische rubberen drainagebuis met een groot aantal gaten in de bekkenholte en door de suprapubische wond (Fig. 101, b) gestoken. Het opleggen van een urinaire fistel gaat noodzakelijkerwijs gepaard met de fixatie van de top van de blaas aan de rectusspieren van de voorste buikwand (een laag opgelegde fistel kan bijdragen aan de urinestroom in het prevesicale weefsel). Urine wordt verwijderd via een suprapubische fistel en een permanente katheter. De katheter wordt verwijderd wanneer het zelfplassen wordt hersteld..

Intraperitoneale rupturen van de blaas. In hun optreden is niet alleen de grootte van de traumatische kracht belangrijk, maar ook de plotselingheid van de impact, evenals het vullen van de bel. De breuk wordt bevorderd door alcoholvergiftiging, waarbij de blaas meestal vol is vanwege een verminderde urinereflex. De boven- en achterwanden zijn meestal gescheurd, dat wil zeggen die gebieden waar de spierlaag minder ontwikkeld is; tegelijkertijd breekt de peritoneale bedekking van de blaas en ontvangt de holte een bericht met de buikholte. De richting van de breuken gaat in de meeste gevallen over in het sagittale vlak, hun afmetingen kunnen variëren van 1 tot 15 cm, vaak strekken de breuken zich uit tot het extraperitoneale deel van de blaas. De hoeveelheid urine die aanvankelijk in het bubbelweefsel of de buikholte werd gegoten, wordt grotendeels bepaald door de vulling van de blaas op het moment van de verwonding. Misschien een kleine wond van de blaas sluiten met een bloedstolsel, de lagen van de wand verschuiven en op de darmlus naaien. In deze gevallen komt er periodiek een kleine hoeveelheid steriele urine in de buikholte.Daarom kan, tegen de achtergrond van een ernstig letsel, vooral bij meervoudig en gecombineerd letsel, het scheuren van de blaas achterblijven bij niet-herkende.

Herkenning. Klinische manifestaties van shock en bloedverlies domineren meestal, wat tekenen van intra-abdominale schade en peritonitis kan maskeren. De specifieke symptomen van blaasbeschadiging zijn afhankelijk van de locatie en de grootte van de wond..

Lage breuken van de achter- en zijwanden, wat leidt tot een vrij snelle urinestroom in de buikholte, manifesteert zich door de afwezigheid van urine in de blaas tijdens katheterisatie, die alleen wordt uitgevoerd met een intacte urethra (zie Urethrale letsels). In dit geval wordt bloederige of valse anurie opgemerkt (de toewijzing van individuele druppels gekleurd bloed of heldere urine uit de blaas, die voornamelijk wordt geleegd in de buikholte). Tijdens de voortgang van de katheter diep erin, kan veel (tot enkele liters) troebele bloedige vloeistof (urine, bloed, exsudaat uit de buikholte) plotseling opvallen.

Bij een hoge locatie van de wond kan de blaas vol zijn en komt de urine zowel in de buikholte (in een kleinere hoeveelheid dan bij lage tranen) als door de urethra. De groeiende peritonitis veroorzaakt door de urinestroom in de buikholte (meestal 10-12 uur na het letsel) wordt gekenmerkt door algemene en lokale symptomen (zie Gesloten buikletsel). De eerste omvatten een ernstige aandoening, droge tong, hoge temperatuur, frequente en kleine pols, zelden misselijkheid en braken, een toename van het aantal witte bloedcellen in het bloed en een verschuiving van de leukocytenformule naar links, enz. De belangrijkste lokale symptomen zijn buikpijn, spierspanning in de voorste buikwand en positief symptoom van de Brush-on-Blumberg. Naarmate peritoneale verschijnselen zich ontwikkelen, worden spanning en terugtrekking van de voorste buikwand vervangen door een opgeblazen gevoel, gas- en ontlastingsretentie. Positieve percussiegegevens worden zelden gedetecteerd vanwege het ontbreken van een significante ophoping van urine in de vlakke delen van de buik..

De aanwezigheid van vocht in de buikholte kan worden gedetecteerd door rectaal onderzoek. De met urine gevulde Douglas-ruimte zakt in de bekkenholte en wordt gedefinieerd als pasteuze bolling. Een van de belangrijkste methoden van instrumentele diagnostiek is retrograde cystografie (zie). Cystoscopie wordt in zeldzame gevallen uitgevoerd, wanneer andere diagnostische methoden geen duidelijke informatie verkrijgen. Gebruik indien nodig laparocentese (zie), laparoscopie (zie).

Behandeling. Er wordt een dringende laparotomie uitgevoerd. Als schade aan de buikorganen wordt gedetecteerd, hangt de volgorde van chirurgische ingrepen af ​​van de ernst van de gecombineerde verwondingen. Allereerst wordt het bloeden uit parenchymorganen of grote bloedvaten gestopt. Resectie of hechting van darmwonden wordt uitgevoerd vóór het hechten van de blaaswond (zie Gesloten buikletsel). Voordat u de wond van de bubbel hecht, moet deze wijd worden uitgespreid met haken en de wanden van binnenuit zorgvuldig inspecteren om schade aan andere gebieden uit te sluiten. De wond wordt vanaf de zijkant van de buikholte gehecht met hechtingen van twee verdiepingen zonder beknelling in de hechtdraad van het slijmvlies om steenvorming te voorkomen tijdens ingelegde hechtingen met urinezouten. De operatie wordt aangevuld met het opleggen van een epicystostomie vanwege het vaak falen van de hechtingen met een overlopende blaas. Bij vrouwen is het mogelijk om de blaas strak af te sluiten met drainage langs de urethra. Bij urinaire peritonitis wordt buikdrainage uitgevoerd.

Urethrale letsels worden meestal aangetroffen bij mannen met fracturen van de voorste bekkenring. Urethrale breuken komen voornamelijk voor in het vliezige deel, minder vaak in de prostaat. Van groot praktisch belang is de verdeling van urethrale schade in niet-penetrerend en penetrerend. Niet-penetrerende laesies omvatten schade die niet vergezeld gaat van een bericht van het urethrale lumen naar paraurethrale weefsels (voorwaarden voor de vorming van paraurethrale verzakking verdwijnen). Doordringende laesies van de urethra worden beschouwd als die waarbij er een bericht is van het urethrale lumen naar paraurethrale weefsels en er zich omstandigheden voordoen voor de vorming van paraurethrale urinelekkage. Doordringende laesies kunnen onvolledig zijn (beperkt tot een deel van de omtrek van de urethra) of volledig (de urethra breekt in twee delen uit wanneer de uiteinden worden losgekoppeld). Begeleidende bekkenfracturen, urethrale breuken veroorzaken vaak diepe urineverlies, zijn moeilijk, chirurgische behandeling is moeilijk en niet altijd effectief.

Herkenning. Klinische manifestaties zijn afhankelijk van de aard van de schade aan de urethra en de gecombineerde schade. Als het slachtoffer geen ernstige shock en massaal bloedverlies heeft, komt urineretentie, urethrorrhagia, die niet altijd overeenkomt met de ernst van schade aan de urethra, naar voren. Bij een volledige pauze kan het bloeden gering zijn en bij een gedeeltelijke breuk overvloedig. De eerste twee symptomen worden onmiddellijk na de verwonding gedetecteerd en het scrotum-urohematoom en urine-infiltratie, koorts - 1-2 dagen na de verwonding.

Een poging om te plassen wanneer de urethra scheurt, gaat gepaard met brandende pijn, waardoor het slachtoffer moet stoppen met het legen van de blaas. Over de pubis worden overlopende blaas, zwelling en verkorting van percussiegeluid bepaald door palpatie en percussie. Na een extern onderzoek van de patiënt en palpatie van een overlopende blaas, detectie van infiltratie van de uitwendige geslachtsorganen en perineum, wordt een rectaal onderzoek uitgevoerd om de urine-infiltratie van de bekkenholte te bepalen. Diagnostische katheterisatie van de urethra is beladen met complicaties, het moet voorzichtig zijn. Als het moeilijk is om een ​​katheter in de blaas te leiden, mag deze niet worden geforceerd, omdat een onvolledige breuk van de urethra kan worden vertaald in een volledige. De katheter wordt verwijderd en de katheterisatiepogingen worden gestopt. Meestal geïntensiveerd in deze gevallen, kan urethrorrhagia een teken zijn van schade aan de urethra en niet aan de blaas. Om de aard en lokalisatie van de urethrale ruptuur te bepalen, wordt urethrografie gebruikt (zie).

Behandeling. Bij niet-penetrerende urinebreuken, met uitsluiting van de urinestroom in het omringende weefsel, is conservatieve therapie aangewezen. Voor desinfectie van de urinewegen wordt antibiotische therapie voorgeschreven (zie), verkoudheid op de plaats van beschadiging, zwaar drinken, hemostatische geneesmiddelen. Als het plassen wordt vertraagd, wordt een permanente katheter met aseptische therapietrouw ingebracht. Voor snellere resorptie van het hematoom wordt lidase gebruikt. De genezing van niet-penetrerende urethrale schade vindt plaats in 1 1 /2-2 weken Soms verschijnen er door de ontwikkeling van littekenweefsel structuren die zich klinisch manifesteren door moeite met urineren. Ze elimineren bougiegear van 2 1 /2 tot 4 weken na beschadiging.

Alle soorten penetrerende laesies van de urethra dienen als indicatie voor chirurgische spoedhulp. De aard van chirurgische ingrepen wordt bepaald afhankelijk van de schade en de toestand van de patiënt.

De primaire urethrale hechting wordt alleen uitgevoerd als de patiënt in een bevredigende toestand verkeert (na volledige verwijdering uit de shock, met voldoende compensatie voor bloedverlies), in de vroege stadia na de verwonding (de eerste 6-12 uur), de afwezigheid van uitgesproken urine-infiltratie en immobilisatie van het bloed van het para-urethrale weefsel, onbeduidende diastase van urethrale fragmenten en passende chirurgische kwalificaties. De operatie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. Begin met het suprapubische deel van de blaas. Bij epicystostomie kan een retrograde katheter in de urethra worden ingebracht. Het perurethrale hematoom wordt geleegd met een perineale incisie, de urethrale ruptuur wordt blootgelegd en wordt boven de katheter gehecht. Paraurethrale vezels worden afgevoerd. Een permanente katheter blijft 2-3 weken staan. Om urethritis te voorkomen, worden dagelijks geconcentreerde antibiotische oplossingen in de urethra geïnjecteerd. Als de urethra niet kan worden gehecht, blijft de katheter gedurende de hele periode van littekenvorming en herstel van het defect (6-8 weken) met daaropvolgende bougieurage. Een katheter die in de urethra is ingebracht, fungeert als gidsgeleider waarlangs epithelisatie plaatsvindt. Voor uitstroom van urine wordt een suprapubische fistel gevormd. Bij gebrek aan voorwaarden voor de primaire urethrale hechting, wordt dringend een suprapubische fistel aangebracht (met stabiele hemodynamische parameters en voldoende ademhaling) en worden de urohematomen geleegd. Plastische restauratie van de urethra wordt op een geplande manier uitgevoerd na de genezing van bekkenfracturen. Bekkenfracturen worden behandeld volgens de methoden die worden beschreven in de relevante secties van de directory.